Jumat, 15 Maret 2013

PROSES KEPERAWATAN


Proses keperawatan terdiri atas :
1.     Pengkajian
adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengidentifikasi status kesehatan klien.
Perawat mengumpulkan data tentang status kesehatan klien secara sistematis, menyeluruh akurat, singkat dan berkesinambungan.
Criteria proses
v  Pengumpulan data dilakukan dengan cara wawancara, obsevasi, pemeriksaan fisik, dan mempelajari data penunjang (pengumpulan data diperoleh dari hasil wawancara, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan mempelajari catatan klien lainnya)
v  Sumber data adalah klien, keluarga atau orang yang terkait, tim kesehatan, rekam medis dan catatan lain.
*      Pengumpulan data
1.      Functional Health Approache
v  Healt Perception& management
v  Nutrition&Metabolic
v  Elimination
v  Activity&Exercise
v  Cognition&Perceptio
v  Sleep&Rest
v  Self Concep
v  Roles & Relationship
v  Sexuality&Reproduktion
v  Coping&Stress Tolerance
v  Values&Beliefs


2.      Head To Toe Approache
v  General Survey
v  Vital Sign
v  Head&Face
v  Cranial Nerves
v  Eyes&Vision
v  Ears & Hearing
v  Oral Cavity
v  Neck
v  Upper Extremitas
v  Breast & axilla
v  Precordium (Heart)
v   Anterior Chest
v   Back
v   Posterior Chest
v   Abdomen
v   Lower Ektremitas
v   Feet
v   Genital & Pelvis
v   Anus & rectum
3.      Body System Approache
v  Keadaan umum
v  Tanda-tanda vital
v  System pernafasan
v  Sistim cardiovaskuler
v  System persyarafan
v  Sistem perkencingan
v  System pencernaan
v  System muskuloskletal dan integument
v  System reproduksi

*      Pengelompokan data
*      Analisa data
Tahap terakhir dari pengkajiaan adalah analisa data untuk menentukan diagnosa keperawatan. Proses analisa adalah menghubungkan data yang diperoleh dengan konsep, teori, prinsip asuhan keperawatan yang relavan dengan kondisi klien. Analisa data dilakukan melalui pengesahan data, pengelompokan data, membandingkan data, menentukan ketimpangan/ kesenjangan data, menafsirkan adanya ketimpangan/ kesenjangan serta membuat kesimpulan tentang kesenjangan/masalah yang ada.
Berdasarkan kesimpulan dari analisa data, kemungkinan: tidak ada masalah kesehatan saat ini dan tidak perlu peningkatan kesehatan, tidak ada masalah saat ini, tetapi memerlukan peningkatan kesehatan yang dapat dilakukan langsung dan kesimpulan diagnosa keperawatan actual atau potensial.

2.     Diagnosa keperawatan
Keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat.
Semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh data diamana dalam NANDA disebut definisi karakteristik (tanda dan gejala)

Perbedaan diagnosa medis dan diagnosa keperawatan

Diagnosa medis
Diagnosa keperawatan
Focus : factor-faktor pengobatan penyakit
Focus : reaksi/respon klien terhadap tindakan keperawatan dan tindakan medis/lainnya
Orientasi : keadaan patologis
Orientasi : kebutuhan dasar individu
Cenderung tetap, mulai sakit sampai sembuh
Berubah sesuai perubahan respon
Mengarah ketindakan medis yang sebagian dilimpahkan kepada perawata
Mengarah pada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan dan evaluasinya

Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi
  1. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit
  2. Factor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah
  3. Kemampuan klien untuk mencegah dan menyelesaikan masalah
Langkah-langkah dalam diagnosa keperawatan
  1. Pengelompokan data dan analisa data
Pengelompokan data dapat disusun berdasarkan pola respon manusia (taksonomi NANDA)  dan atau pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)
  1. Intepretasi data
  2. Validasi data
Validasi dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan dan pertanyaan yang reflektif kepada klien/keluaga tentang kejelasan intepretasi data.
  1. Merumuskan diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan dapat bersifat actual, resiko, dan potensial
Diagnosa keperawatan dapat dituliskan dua daftar pertanyaan (masalah dan penyebab) atau 3 daftar pertanyaan (masalah-penyebab-tanda dan gejala)
v  Problem
Tujuan penulisan pernyataan masalah adalah menjelaskan status kesehatan atau masalah klien secara jelas dan sesingkat mungkin.
v  Etiologi/penyebab
Factor klinik dan personal yang dapat merubah status kesehatan atau mempengaruhi perkembangan masalah
Penulisan etiologi dari diagnosa keperawatan meliputi unsure PSSM
P             : patofisiologi
S             : situsional (keadaan lingkungan perawatan)
M            : medication (pengobatan yang diberikan)
M            : maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien)
v  Symptom/tanda dan gejala
Data-data subyektif dan obyektif yang ditemukan sebagai komponen pendukung terhadap diagnosa keperawatan actual dan resiko.
Sehingga diagnosa dapat dirumuskan:
P + E + S
Contoh : pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan nafas pendek, frekuensi pernafasan meningkat, sesak, nafas dengan bibir.

3.     Perencanaan
Dalam menentukan  tahap perencanaan perawat harus memiliki pengetahuan dan ketrampilan di antaranya pengetahuan tentang kekuatan dan kelemahan pasien nilai dan kepercayaan pasien, batasan praktek keperawatan, peran dari tenaga kesehatan lainnya, kemampuam dalam memecahkan masalah, mengambil keputusan, menulis tujuan serta memilih dan membuat strategi keperawatan yang aman dalam memenuhi tujuan, menulis unstruksi keperawatan serta kemampuandalam melaksanakan kerja sama sengan tingkat kesehatan lain.

 Langkah perencanaan
  1. Menentukan prioritas masalah
µ Berdasarkan tingkat kegawatan
µ Berdasarkan kebutuhan maslow

  1. Menuliskan criteria hasil
Tujuan klien dan tujuan keperawatan adalah standar atau ukuran untuk mengevaluasi kemajuan klien atau keterampilan perawat
v  S (subjek)       =          perilaku pasien yang di amati
v  P (predikat)    =          kondisi yang melengkapi pasien
v  K (criteria)     =          kata kerja yang dapat di ukur atau untuk menentukan tercapainya tujuan
v  K (kondisi)     =          sesuatu yang menyebabkan asuhan di berikan
v  W (waktu)      =          waktu yang ingin di capai

Pedoman penulisan criteria hasil berdasarkan SMART
µ  S       = Spesifik,
(tujuan harus spesifik dan tidak meimbulkan arti ganda)
µ  M      = Measurable,
(tujuan keperawatan harus dapat di ukur, khususnya tentang perilaku klien: dapat di lihat, di dengar, di raba, di rasakan, dan di bau)
µ  A      = achievable,
 (tujuan harus dapat di capai)
µ  R      = Reasonable,
 (tujuan harus bisa dipertanggung jawabkan secara ilmiah)
µ  T      = Time,
 (tujuan keperawatan)

Contoh : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4 x 24 jam klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bantuan dengan criteria suara nafas bersih, tidak ada suara tambahan seperti wheezing, ronchi atau relesfrekuensi pernafasan 16-20 kali permenit teratur, tidak terdpat batuk dan sianosis

  1. Rencana tindakan
Desain spesifik intervensi untuk membantu klien untuk mencapai criteria hasil. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnosa keperawatan.
Rencana tindakan medis biasanya difokuskan pada kegiatan yang berhubungan dengan diagnostic dan pengobatan berdasarkan kondisi klien. Tindakan tersebut didelegasikan kepada tenaga perawat dan tenaga kesehatan lainnya. Tindakan medis sering meliputi pengobatan, uji diagnostic, diet, dan pemberian obat.
Rencana tindakan keperawatan ditujukan pada kegiatan yang berhubungan dengan promosi, mempertahankan atau menjaga kesehatan klien.Rencana tindakan tersebut bisa di kategorikan menjadi 3, yaitu: 1)Dependen; 2)Interdependen; dan 3) independent.

Komponen rencana tindakan
Untuk menghindari kerancuan dalam rencana tindakan  dan pengulangan kegiatan perawat harus menerapkan komponen berikut:
1.      Waktu
2.      Menggunakan kata kerja
Contoh:  ajarkan cara teknik  napas dalam
3.      Focus pada pertanyaan ( 1 H DAN 5 W )
Spesifik ‘who, what, Where, when, how, which
Contoh:  lakukan irigasi luka
4.      Modifikasi pengobatan
Tujuanya adalah untuk membatasi penulisan tindak berulang-ulang
5.      Tanda tangan merupakan aspek hukum yamg  bisa dipertangung jawaban
Memberikan umpan balik tehadap efektifitas tindakan
Untuk suatu kejelasan
Untuk mengaji rasional dari rencana tindakan
4.      Dokumentasi

4.     Implementasi
Pengertian inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.
Tujuan dari pelak sanaan adalah membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan,yang menyakup peningkatan kesehatan, penyegahan penyakit, pemuliha kesehatan, dan mefasilitasi koping.
Tahap tindakan keperawatan
  1. Review antisipasi tindakan keperawatan
  2. Menganalisa pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan
  3. Mengetahui komplikasi yang mungkin timbul
  4. Mempersiapkan peralatan yang di perlukan
  5. Mempersiapkan linkungan yang konduksif
  6. Mengidentifikasi aspek-aspek hukum dan etik  

5.      Evaluasi
Tindakan intelektual untuk tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh dasgnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaanya sudah pernah berhasil.
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Proses .
Evaluasi terdiri dua tahap:
v Mengukur pencapaian tujuan klien
v Membandingkan data terkumpul dengan tujuan dan pencapaian.
Setelah data terkumpul  tentang status keadaan klien, maka perawat membandingkan data dengan outcomes. Tahap berikutnya adalah membuat keputusan tentang pencapaian klien terhadap outcomes.ada 3 kemungkinan keputusan pada tahap ini:
1.      Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan. Pada keadaan ini, perawatn akan mengkaji klien lebih lanjut atau mengevaluasi outcomes yang lain.
2.      Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan. Perawat mengetahui keadaan klien pada tahap perubahan kearah pemecahan masalah. Penambahan waktu, resources, dan intervensi mungkin diperlukan sebelum tujuan tercapai.
3.      Klien tidak dapat mencapai hasil yang ditentukan. Pada situasi ini, perawat harus mencoba untuk mengidentifikasi alasan mengapa keadaan atau masalah ini timbul.

Ada 2 komponen untuk mengevaluasi kualitas tindakan keperawatan, yaitu:
1. prises (formatif)
2. hasil (sumatif)
Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 bagian (pinnell & menses, 1986,p. 229-230).
1. menentukan kreteria, standar, dan pertanyaan evaluasi
2. mengumpulkan data mengenai keadaan klien terbaru
3. menganalisa dan membandingkan data terhadap kreteria dan standar
4. merangkum hasil dan membuat kesimpulan
5. melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan 

Tidak ada komentar:

Posting Komentar