Proses keperawatan terdiri
atas :
1. Pengkajian
adalah tahap awal dari
proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan
data dari berbagai sumber data untuk mengidentifikasi status kesehatan klien.
Perawat mengumpulkan data tentang status kesehatan klien
secara sistematis, menyeluruh akurat, singkat dan berkesinambungan.
Criteria proses
v Pengumpulan data dilakukan dengan cara wawancara, obsevasi,
pemeriksaan fisik, dan mempelajari data penunjang (pengumpulan data diperoleh
dari hasil wawancara, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan
mempelajari catatan klien lainnya)
v Sumber data adalah klien, keluarga atau orang yang terkait, tim
kesehatan, rekam medis dan catatan lain.
Pengumpulan data
1.
Functional Health Approache
v Healt Perception& management
v Nutrition&Metabolic
v Elimination
v Activity&Exercise
v Cognition&Perceptio
v Sleep&Rest
v Self Concep
v Roles & Relationship
v Sexuality&Reproduktion
v Coping&Stress Tolerance
v Values&Beliefs
2.
Head To Toe Approache
v General Survey
v Vital Sign
v Head&Face
v Cranial Nerves
v Eyes&Vision
v Ears & Hearing
v Oral Cavity
v Neck
v Upper Extremitas
v Breast & axilla
v Precordium (Heart)
v Anterior Chest
v Back
v Posterior Chest
v Abdomen
v Lower
Ektremitas
v Feet
v Genital & Pelvis
v Anus & rectum
3.
Body System Approache
v Keadaan umum
v Tanda-tanda vital
v System pernafasan
v Sistim cardiovaskuler
v System persyarafan
v Sistem perkencingan
v System pencernaan
v System muskuloskletal dan integument
v System reproduksi
Pengelompokan data
Analisa data
Tahap terakhir dari pengkajiaan
adalah analisa data untuk menentukan diagnosa keperawatan. Proses analisa
adalah menghubungkan data yang diperoleh dengan konsep, teori, prinsip asuhan
keperawatan yang relavan dengan kondisi klien. Analisa data dilakukan melalui
pengesahan data, pengelompokan data, membandingkan data, menentukan
ketimpangan/ kesenjangan data, menafsirkan adanya ketimpangan/ kesenjangan serta
membuat kesimpulan tentang kesenjangan/masalah yang ada.
Berdasarkan kesimpulan dari analisa
data, kemungkinan: tidak ada masalah kesehatan saat ini dan tidak perlu
peningkatan kesehatan, tidak ada masalah saat ini, tetapi memerlukan
peningkatan kesehatan yang dapat dilakukan langsung dan kesimpulan diagnosa
keperawatan actual atau potensial.
2. Diagnosa keperawatan
Keputusan klinik tentang
respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau
potensial sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan
asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat.
Semua diagnosa keperawatan harus
didukung oleh data diamana dalam NANDA disebut definisi karakteristik (tanda
dan gejala)
Perbedaan diagnosa medis dan
diagnosa keperawatan
Diagnosa medis
|
Diagnosa
keperawatan
|
Focus : factor-faktor pengobatan penyakit
|
Focus : reaksi/respon klien terhadap tindakan
keperawatan dan tindakan medis/lainnya
|
Orientasi : keadaan patologis
|
Orientasi : kebutuhan dasar individu
|
Cenderung tetap, mulai sakit sampai sembuh
|
Berubah sesuai perubahan respon
|
Mengarah ketindakan medis yang sebagian dilimpahkan
kepada perawata
|
Mengarah pada fungsi mandiri perawat dalam
melaksanakan tindakan dan evaluasinya
|
Tujuan diagnosa keperawatan untuk
mengidentifikasi
- Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit
- Factor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah
- Kemampuan klien untuk mencegah dan menyelesaikan masalah
Langkah-langkah dalam diagnosa
keperawatan
- Pengelompokan data dan analisa data
Pengelompokan data dapat disusun berdasarkan pola respon
manusia (taksonomi NANDA) dan atau pola
fungsi kesehatan (Gordon, 1982)
- Intepretasi data
- Validasi data
Validasi dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan dan
pertanyaan yang reflektif kepada klien/keluaga tentang kejelasan intepretasi
data.
- Merumuskan diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan dapat bersifat actual, resiko, dan
potensial
Diagnosa keperawatan dapat dituliskan dua daftar
pertanyaan (masalah dan penyebab) atau 3 daftar pertanyaan
(masalah-penyebab-tanda dan gejala)
v Problem
Tujuan penulisan pernyataan masalah adalah menjelaskan
status kesehatan atau masalah klien secara jelas dan sesingkat mungkin.
v Etiologi/penyebab
Factor klinik dan personal yang dapat merubah status
kesehatan atau mempengaruhi perkembangan masalah
Penulisan etiologi dari diagnosa keperawatan meliputi
unsure PSSM
P : patofisiologi
S : situsional (keadaan lingkungan perawatan)
M :
medication (pengobatan yang diberikan)
M :
maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien)
v Symptom/tanda dan gejala
Data-data subyektif dan obyektif yang ditemukan sebagai
komponen pendukung terhadap diagnosa keperawatan actual dan resiko.
Sehingga diagnosa dapat dirumuskan:
P + E + S
Contoh : pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
hiperventilasi ditandai dengan nafas pendek, frekuensi pernafasan meningkat,
sesak, nafas dengan bibir.
3. Perencanaan
Dalam menentukan tahap perencanaan perawat harus memiliki pengetahuan dan ketrampilan
di antaranya pengetahuan tentang kekuatan dan kelemahan pasien nilai dan
kepercayaan pasien, batasan praktek keperawatan, peran dari tenaga kesehatan
lainnya, kemampuam dalam memecahkan masalah, mengambil keputusan, menulis
tujuan serta memilih dan membuat strategi keperawatan yang aman dalam memenuhi
tujuan, menulis unstruksi keperawatan serta kemampuandalam melaksanakan kerja
sama sengan tingkat kesehatan lain.
Langkah
perencanaan
- Menentukan prioritas masalah
µ
Berdasarkan tingkat kegawatan
µ
Berdasarkan kebutuhan maslow
- Menuliskan criteria hasil
Tujuan klien dan tujuan keperawatan adalah standar atau
ukuran untuk mengevaluasi kemajuan klien atau keterampilan perawat
v S (subjek) = perilaku pasien yang di amati
v P (predikat) = kondisi yang melengkapi pasien
v K (criteria) = kata kerja yang dapat di ukur atau
untuk menentukan tercapainya tujuan
v K (kondisi) = sesuatu yang menyebabkan asuhan di
berikan
v W (waktu) = waktu yang ingin di capai
Pedoman penulisan
criteria hasil berdasarkan SMART
µ S = Spesifik,
(tujuan harus spesifik dan tidak meimbulkan arti ganda)
µ M = Measurable,
(tujuan keperawatan harus dapat di ukur, khususnya
tentang perilaku klien: dapat di lihat, di dengar, di raba, di rasakan, dan di
bau)
µ A = achievable,
(tujuan harus
dapat di capai)
µ R = Reasonable,
(tujuan harus bisa dipertanggung jawabkan
secara ilmiah)
µ T = Time,
(tujuan
keperawatan)
Contoh : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4 x
24 jam klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bantuan dengan criteria
suara nafas bersih, tidak ada suara tambahan seperti wheezing, ronchi atau
relesfrekuensi pernafasan 16-20 kali permenit teratur, tidak terdpat batuk dan
sianosis
- Rencana tindakan
Desain spesifik intervensi untuk membantu
klien untuk mencapai criteria hasil. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan
komponen penyebab dari diagnosa keperawatan.
Rencana tindakan medis biasanya
difokuskan pada kegiatan yang berhubungan dengan diagnostic dan pengobatan
berdasarkan kondisi klien. Tindakan tersebut didelegasikan kepada tenaga
perawat dan tenaga kesehatan lainnya. Tindakan medis sering meliputi
pengobatan, uji diagnostic, diet, dan pemberian obat.
Rencana tindakan keperawatan
ditujukan pada kegiatan yang berhubungan dengan promosi, mempertahankan atau
menjaga kesehatan klien.Rencana tindakan tersebut bisa di kategorikan menjadi
3, yaitu: 1)Dependen; 2)Interdependen; dan 3) independent.
Komponen rencana tindakan
Untuk menghindari kerancuan dalam rencana tindakan dan pengulangan kegiatan perawat harus
menerapkan komponen berikut:
1.
Waktu
2.
Menggunakan kata kerja
Contoh: ajarkan
cara teknik napas dalam
3.
Focus pada pertanyaan ( 1 H DAN
5 W )
Spesifik ‘who, what, Where, when, how, which
Contoh: lakukan
irigasi luka
4.
Modifikasi pengobatan
Tujuanya adalah untuk membatasi penulisan tindak
berulang-ulang
5.
Tanda tangan merupakan aspek
hukum yamg bisa dipertangung jawaban
Memberikan umpan balik tehadap efektifitas tindakan
Untuk suatu kejelasan
Untuk mengaji rasional dari rencana tindakan
4.
Dokumentasi
4.
Implementasi
Pengertian inisiatif dari rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang spesifik.
Tujuan dari pelak sanaan adalah membantu klien mencapai
tujuan yang telah ditetapkan,yang menyakup peningkatan kesehatan, penyegahan
penyakit, pemuliha kesehatan, dan mefasilitasi koping.
Tahap tindakan
keperawatan
- Review antisipasi tindakan keperawatan
- Menganalisa pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan
- Mengetahui komplikasi yang mungkin timbul
- Mempersiapkan peralatan yang di perlukan
- Mempersiapkan linkungan yang konduksif
- Mengidentifikasi aspek-aspek hukum dan etik
5.
Evaluasi
Tindakan intelektual untuk tindakan
intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh
dasgnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaanya sudah pernah
berhasil.
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat
kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Proses .
Evaluasi terdiri dua tahap:
v Mengukur pencapaian tujuan klien
v Membandingkan data terkumpul dengan tujuan dan pencapaian.
Setelah data terkumpul tentang status keadaan klien, maka perawat
membandingkan data dengan outcomes. Tahap berikutnya adalah membuat keputusan tentang
pencapaian klien terhadap outcomes.ada 3 kemungkinan keputusan pada tahap ini:
1.
Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan. Pada keadaan ini, perawatn akan mengkaji klien lebih lanjut atau
mengevaluasi outcomes yang lain.
2.
Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan. Perawat mengetahui keadaan klien pada tahap perubahan kearah
pemecahan masalah. Penambahan waktu, resources, dan intervensi mungkin
diperlukan sebelum tujuan tercapai.
3.
Klien tidak dapat mencapai hasil yang ditentukan. Pada situasi ini, perawat harus mencoba untuk mengidentifikasi
alasan mengapa keadaan atau masalah ini timbul.
1. prises (formatif)
2. hasil (sumatif)
Komponen evaluasi
dapat dibagi menjadi 5 bagian (pinnell & menses, 1986,p. 229-230).
1. menentukan kreteria, standar, dan pertanyaan evaluasi
2. mengumpulkan data mengenai keadaan klien terbaru
3. menganalisa dan membandingkan data terhadap kreteria
dan standar
4. merangkum hasil dan membuat kesimpulan
5. melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan
kesimpulan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar